身份证号

户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）

□城镇   □农村

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否

4.特困职工子女 □是 □否   5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否

6.孤儿 □是 □否  7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否  8.父母一方抚养 □是 □否

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否   10.因公牺牲警察子女 □是  □否

健康状况

1.残疾 □是□否      2.患重大疾病□是  □否

如是残疾，请选择类别： □视残  □听残 □智残  □其他：          

残疾等级： □一级  □二级 □三级  □四级

家庭信息

户籍地址

   省（自治区）      市       县（市、区）       镇（街道）      （门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

（人民币元）

住房情况

□自有  □租赁  □其他:            

购车情况

□无车 □小轿车 □货车 □农机车

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型                                                                    

只能选填其中一项，如填种植业收入。（1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。

学生已获资助情况                                                                         .                        （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。

（如无以下情形，只需填写“无”）：

家庭遭受自然灾害情况：                                                                .    （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。

家庭遭受突发意外事件：                                                                 .    （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。

家庭欠债情况：                                                 （时间、原因、金额人民币元） 。

其他情况：                                                              （时间、人员） 。

签章

本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

      年   月   日

本人是         同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年   月   日

学生家庭所在地村委会（居委会）

意见

□情况属实     □情况不属实

□其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

  （加盖公章）

年    月    日

学生家庭所在地

乡（镇）或街道意见

□情况属实    □情况不属实     □其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

  （加盖公章）

年    月    日

乡（镇）或街道

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－